Trastorno Obsesivo Compulsivo

Entrevista Publicada en revista “Prescribe” (2012)

El Dr. Ricardo Pérez Rivera detalla el curso del TOC, su diagnóstico, y la importancia de implementar tratamientos adecuados y eficaces para evitar que las personas que lo padecen queden marginadas del sistema social.

“El <b>trastorno obsesivo compulsivo (TOC)</b>, afecta alguna vez, a lo largo de la vida, a entre el 2% y el 4% de la población. Esta cifra, da cuenta de su impacto en la sociedad y de la importancia de implementar tratamientos adecuados y eficaces para evitar que las personas que lo padecen queden marginadas del sistema social debido a la cronificación y complicación de su trastorno”, comienza el doctor Ricardo Pérez Rivera, médico psiquiatra especialista en el tratamiento del TOC y otros trastornos relacionados, y miembro del International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) y de la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad.

Los síntomas primarios del TOC son las obsesiones, compulsiones, y, según algunos investigadores, la duda. “Las obsesiones son pensamientos intrusivos, ego-distónicos, imágenes, melodías, sonidos o impulsos difíciles de desestimar o resistir. El contenido de este pensamiento obsesivo, habitualmente es desagradable y/o mórbido”, explica el profesional que además es coordinador de la Sección Trastornos de la Ansiedad de la Asociación de Psiquiatras de América Latina (APAL).

“Típicamente –continúa–, las obsesiones giran en torno de la contaminación, la religión, conductas sexuales y temas mórbidos y agresivos. Pero también son el reflejo de un estilo de pensamiento mágico, donde existe la creencia de que nuestras ideas pueden actuar creando o deshaciendo eventos específicos”.

En tanto, las compulsiones pueden ser de naturaleza mental o motora: “Una compulsión mental (ritual mental o idea compulsiva) es aquella que obliga al sujeto a realizar determinada actividad mental: por ejemplo, la calculomanía, contar, repetir mentalmente palabras o frases, etc. Estas compulsiones circunspectas, que ocurren casi automáticamente, son difíciles de detectar, y, por tanto, de trabajar terapéuticamente”, admite. En cambio, una compulsión motora es aquella que impulsa al sujeto a realizar un acto con participación muscular: “Abarcan urgencias físicas o verbales agresivas, como la coprolalia o conductas de automutilación, mientras que otras más conocidas incluyen impulsos cotidianos, como lavarse las manos, ordenar, acumular, verificar varias veces una cosa, y la repetición de actividades físicas rutinarias como abrir y cerrar la puerta, por ejemplo”.

Asimismo, las compulsiones motoras pueden estar relacionadas con necesidades fisiológicas, como las de defecar, orinar o tener actividades sexuales continuas. Además, “incluyen movimientos del cuerpo como la necesidad de tocar, golpear, raspar, balancearse (de un modo determinado o con movimientos estereotipados). En tanto que los rituales familiares o individuales, como los de purificación o descontaminación, lavado, limpieza o esterilización, también son síntomas obsesivos”, describe.

“Las compulsiones, de naturaleza mental o física, son llevadas a cabo en forma repetitiva siguiendo reglas supersticiosas, y tienen la finalidad de neutralizar, evitar o prevenir algún tipo de consecuencia no deseada o ‘desastrosa’. Por eso, las compulsiones tienen la propiedad de reducir la ansiedad cognitiva y/o somática que estos pacientes experimentan, al tiempo que generan disfuncionalidad”, explica el entrevistado.

En el DSM –IV-TR, el TOC está categorizado dentro del capítulo de los Trastornos de Ansiedad. “El argumento central del rol de la ansiedad, como mediador de los síntomas obsesivo-compulsivos, fue que las obsesiones han sido consideradas como responsables de la escalada de la ansiedad, y las compulsiones realizadas, como las encargadas de reducirla. Además, la observación de que el TOC se presenta comórbido con otros trastornos de ansiedad favoreció la idea de un factor común etiológico”, detalla el profesional. En contraste con el DSM-IV-TR (IV), el ICD-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) no describe la ansiedad como la característica central del TOC, y lo ubica en un grupo junto a los trastornos neuróticos, estrés y somatomorfos.

“En el DSM-V, que será publicado en 2013, el TOC es retirado del capítulo de los trastornos de ansiedad y se abre un capítulo dedicado al TOC y trastornos del espectro”, adelanta Pérez Rivera.

Con respecto a la epidemiología, señala que, a pesar de que en las muestras de los estudios clínicos, la prevalencia por género es prácticamente igual, algunos estudios comunitarios reportaron predominancia del sexo femenino con TOC, aunque, en comparación con los otros trastornos de ansiedad, resulta notablemente menor. El comienzo temprano y el curso estable del TOC también lo diferencian del resto de los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, en las muestras epidemiológicas el TOC comórbido es dos veces más frecuente que el TOC no comórbido.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del TOC es clínico y se basa en los signos y síntomas que presenta el paciente. “Una vez realizado el diagnóstico clínico, se pueden solicitar diferentes estudios de sangre, orina o imágenes para descartar alguna patología clínica comórbida que sospeche el psiquiatra”, aclara.

No existen factores causantes del TOC. En este sentido, el profesional explica que “está bien identificado un componente heredo-familiar y se está investigando sobre la genética; también se realizan estudios sobre el componente neurobiológico y las alteraciones neurofisiológicas que se producen en este trastorno. Pero está claro que no se trata del producto de una problemática no resuelta en la infancia”, resalta.

El TOC se presenta muchas veces en personas que consultan con otros especialistas antes que con el psiquiatra o el psicólogo. Esto ocurre por desconocimiento de la enfermedad o por temor a padecer una enfermedad mental, a ser estigmatizados. Por eso es de suma importancia tener presente los distintos ámbitos en donde se puede detectar, para su derivación oportuna con un especialista.

En cuanto al TOC subclínico, que se define como la presencia de obsesiones y/o compulsiones en ausencia de malestar significativo y disfuncionalidad, “es relativamente común, y se presenta hasta en un 19% en muestras tomadas en colegios secundarios”, informa. Y agrega: “Por lo general, el TOC se instala gradualmente; en algunos niños, el comienzo de la enfermedad está asociada a un estresor identificable como transiciones, muerte de un familiar, mudanza, comienzo del colegio, secundario o universidad, etc. El comienzo promedio en niños es alrededor de los 6 a 11 años, y aquellos que padecen la enfermedad antes de los 7 años tienden a ser varones con familiares de primer grado con TOC, lo que nos indicaría cierta vulnerabilidad genética en los casos de comienzo temprano”. Sin embargo, “en niñas, el comienzo de la sintomatología se observa durante la adolescencia, con un pico en la edad reproductiva, en particular durante los embarazos”, revela el doctor Pérez Rivera.

Subtipos de TOC

“Los subtipos de TOC representan solo uno de los factores que influencian el resultado terapéutico”, explica el especialista. Y sostiene que “la elección de los tratamientos, farmacológico y psicoterapéutico, no debería basarse en el subtipo de TOC. Se tiene que valorar su severidad, la edad de comienzo, el nivel de insight, la presencia de trastorno de la personalidad del grupo A, tics crónicos y comorbilidad con depresión – bipolaridad, entre otros”.

En cuanto a los distintos subtipos de TOC, depende de la edad de comienzo, patología comórbida de eje I y II (según DSM-IV), y dimensión sintomática dominante.(los subtipos se confeccionaron teniendo en cuenta edad de comienzo o patología comórbida (ej tics) por lado y por otro en base a la dimensión sintomática dominante (si a la persona le genera mayor malestar las ideas de contenido homosexual, entonces se considera que esa sería su dimensión predominante) “Esta mayor caracterización tiene una importancia clave por la diferencia en cuanto a pronóstico y respuesta al tratamiento cognitivo-conductual (TCC) y/o farmacológico”, explica. (el subtipo de TOC no determina la terapéutica pero si puede orientar en cuanto su evolución, por ejemplo, el TOC relacionado a tics tiende a ser más resistente al tratamiento farmacológico.)

Según la edad de comienzo y comorbilidad, se distinguen los siguientes:

TOC de comienzo temprano (antes de los 18 años); aumenta el riesgo de transmisión heredo-familiar. Se encuentra altamente asociado con tics y no constituye un factor de mala respuesta al tratamiento farmacológico, pero pude involucrar mayor tendencia a recaídas. “Dentro de este grupo podemos diferenciar los de comienzo prepuberal (menores de 12 años), que puede presentar comienzo agudo y tiene mayor prevalencia en varones. Frecuentemente se observa resistencia al tratamiento y en algunos casos es necesario potenciar la farmacoterapia con antipsicóticos (AP)”.
TOC relacionado con tics. Comienza usualmente en la etapa prepuberal, es más frecuente en hombres y tiene predominio de obsesiones agresivas y sexuales, compulsiones simetría (son compulsiones de orden y simetría, la persona tiene que tener algún área de su casa en un orden determinado, sentir la misma presión cuando se ata los cordones de las zapatillas, si roza una superficie con una mano lo tiene que hacer con la otra, etc), exactitud. “Es un factor negativo en cuanto a respuesta a la medicación, no así con la TCC. En general existe un aval en el uso de AP en el tratamiento del TOC-resistente, especialmente en aquellos con antecedentes o presencia de tics.
Según la dimensión sintomatológica que predomine, puede dividirse, a su vez, en TOC predominantemente obsesivo (relacionado con frecuentes obsesiones sexuales y religiosas) y TOC con obsesiones (compulsiones de simetría y orden). “Generalmente son egosintónicas y, de no ser muy severas, las consecuencias las padecen más las personas que conviven con el paciente que el mismo paciente. Tienen mal pronóstico cuando se encuentran asociados con comienzo temprano (fenómenos sensorio, comórbido con Tourette o tics crónicos)”.
TOC con obsesiones de contaminación y compulsiones de lavado/limpieza. Se asocia a buena respuesta a la técnica de Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR) y TCC, y no tan buena a los inhibidores de recaptación de serotonina (IRSs). “En casos de obsesión severa o comorbilidad, se sugiere potenciar con AP”.
TOC con obsesión de duda y compulsión de chequeado. Tiene buena respuesta a EPR y TCC. No obstante, de predominar compulsiones, cuenta con una probable baja respuesta a IRSs. No es un predictor de mala respuesta farmacológica. También se sugiere en casos de severa obsesión, bajo insight o comorbilidad grupo A de los trastorno de la personalidad, potenciar el tratamiento farmacológico con el agregado de AP”, explica el profesional.
TOC con acopio compulsivo (Hoarding). Tiene tendencia a mala respuesta a EPR, TCC e IRSs y combinación de tratamientos. “Algunos estudios no reportan diferencias en la respuesta al tratamiento y ninguno lo refiere como factor de buen pronóstico. Está asociado con mayor severidad del TOC, bajo insight, trastornos de la personalidad (en particular grupo A), el género masculino, comienzo temprano, compulsión a hurgarse la piel (skin picking), comerse las uñas y tricotilomanía (es un trastorno que se basa en la compulsión a arrancarse el pelo, en general uno por uno, de la cabeza es lo más frecuente pero también de cualquier superficie pilosa en el cuerpo)”.

Tratamiento

Según el doctor Pérez Rivera, el tratamiento del TOC debe ser considerado de forma integral, lo cual implica una evaluación exhaustiva de la clínica del paciente: “Personales y familiares de los síntomas (de los antecedentes personales y familiares) y neurodesarrollo en general; valoración de la situación cultural-económica-laboral-social del paciente y la familia; escalas especificas de TOC; escalas de depresión y ansiedad, por la importancia y frecuencia con la que estos síntomas son parte del mecanismo obsesivo-compulsivo y valoración de calidad de vida”.

“La importancia de una buena evaluación del paciente –continúa–, radica en la injerencia que tiene sobre el vínculo terapeuta-paciente. Es decir, la elección de inicio de modalidad de tratamiento, planificación de metas a corto y largo plazo, adherencia al tratamiento y planificación de exposiciones eficaces, en tanto revelen al paciente en su individualidad”.

Además de la evaluación, el tratamiento tanto en su faz psicológica como farmacológica, se inicia con la psicoeducación respecto de las características de la enfermedad, la medicación, el mecanismo de formación y mantenimiento del circuito obsesivo-compulsivo, la terapia cognitiva-conductual en general y la herramienta de TCC que mayor efectividad ha demostrado en este trastorno que es exposición y prevención de la respuesta (EPR)” explica el profesional.

Asimismo, intervenciones psicoterapéuticas sobre los reforzadores familiares, resultan imprescindibles en casos de pacientes pediátricos, adolescentes, graves o crónicos; incluso, en muchos casos es necesaria una terapia familiar paralela. “En esta segunda fase del tratamiento, en la cual se aplica TCC, de ser necesario, también se administra un tratamiento farmacológico que, al igual que ERP, demostró ser más eficaz al ser administrado por un psiquiatra especializado en las moléculas que se utilizan y en el TOC”. Y agrega que, generalmente, se indica ejercicio aeróbico como complemento a la TCC y el tratamiento farmacológico.

El tratamiento integral consta de una tercera fase, la de mantenimiento, cuya función principal consiste en ayudar al paciente con un estilo cognitivo rígido, a aplicar flexible y generalizadamente lo aprendido durante la segunda fase del tratamiento.

En cuanto a la terapia farmacológica, “se la considera como primera elección en los casos graves, cuando el paciente se niega a recibir TCC, o bien cuando el psiquiatra se encuentre con la imposibilidad de contar con terapeuta cognitivo-conductual especialista en TOC”, aclara el psiquiatra. Y, con respecto a las novedades más recientes, señala que “en los últimos años, se investigan más las estrategias de potenciación (con antipsicóticos, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo) que los fármacos estrictamente antiobsesivos”.